1er Cognom
2on Cognom
Nom
Data Naixement
Sexe Home Dona
Lloc naixement
NIF/Passaport/Targeta residència
Adreça
Núm.
Bloc, escala, pis, porta
Localitat
Codi postal
Telèfon domicili
Telèfon mòbil
Telèfon feina
Correu electrònic
Activitats sectorials en les quals t'interessaria treballar
Lloc de militància Resideixo Estudio Treballo
Moviments en els que participes:
Socials
Entitats
Associacions
Sindicats
Altres
Import de la quota (mensual):
4€
Altra (superior a 4€)
Especificar/Reduïda
Periodicitat de la quota Anyal Trimestral
Núm. Codi IBAN (XXXX)
Núm. Compte bancari
© 2010 Esquerra Unida i Alternativa Segons marca la Llei Orgànica 15/1999, del 13 de desembre, de Protecció de dades Personals, s'informa que les dades incloses en aquest formulari s'incorporaran a un fitxer propietat d'Esquerra Unida i Alternativa, amb la única finalitat de cursar aquesta inscripció, al enviar aquest formulari, consentiu i autoritzeu perquè es tractin les dades personals amb las finalitat exposada.